Cuando el paciente afirma no contar con recursos económicos, la carga de la prueba se traslada a la EPS
La Corte Constitucional amparó los derechos a la salud y educación inclusiva de un menor diagnosticado dentro del espectro autista, cuya familia carece de recursos económicos suficientes para asumir el costo del transporte y asistir a las terapias físicas ordenadas por el médico tratante.
Decisión de la Corte
El alto tribunal ordenó a la EPS accionada garantizar la cobertura del transporte intraurbano para el menor y un acompañante, reconociendo que la falta de recursos económicos no puede ser un obstáculo para acceder a los servicios de salud necesarios.
Magistrado Ponente: Héctor Alfonso Carvajal Londoño
Inversión de la carga de la prueba
Uno de los aspectos más relevantes de esta decisión es el criterio establecido por la Corte Constitucional sobre cómo debe probarse la capacidad económica de los pacientes.
Regla fundamental: El alto tribunal recordó que la ausencia de capacidad económica puede acreditarse con los elementos obrantes en el expediente. Además, cuando el paciente afirma no contar con recursos, la carga de la prueba se traslada a la EPS, quien debe desvirtuar dicha afirmación y, en caso de guardar silencio, se entiende probada la carencia económica.
Este principio representa un cambio significativo respecto a la práctica tradicional, donde se exigía al paciente demostrar exhaustivamente su falta de capacidad económica.
¿Cómo funciona la inversión de la carga de la prueba?
La Corte Constitucional establece un procedimiento claro que protege a los pacientes más vulnerables:
Afirmación del paciente
El paciente o su familia manifiesta que no cuenta con los recursos económicos suficientes para cubrir un gasto relacionado con su tratamiento (transporte, copagos, medicamentos no cubiertos, etc.).
Elementos del expediente
Se consideran los elementos probatorios que ya obran en el expediente: historia clínica, registros de Sisbén, información socioeconómica, condiciones de vida, entre otros.
Carga probatoria de la EPS
La EPS debe desvirtuar la afirmación del paciente presentando pruebas concretas de que sí cuenta con capacidad económica suficiente para asumir el gasto.
Silencio de la EPS
Si la EPS guarda silencio o no presenta pruebas que desvirtúen la afirmación del paciente, se entiende probada la carencia económica y debe autorizarse el servicio solicitado.
El ingreso no determina automáticamente la negación
La Corte fue enfática en señalar que el simple hecho de que una persona cuente con algún ingreso no justifica automáticamente negar la solicitud de cobertura.
Análisis cuidadoso y proporcional
Agregó que contar con un ingreso no implica que automáticamente se niegue la solicitud. Al contrario, se debe hacer un análisis cuidadoso para evitar que se genere una carga desproporcionada, teniendo en cuenta múltiples factores:
- Posible inasistencia a citas por falta de recursos: Evaluar si la falta de cobertura implicaría que el paciente no pueda asistir a sus tratamientos
- Distancia entre el domicilio y el lugar de atención: Considerar los costos de transporte en función de la ubicación geográfica
- Puntaje del Sisbén: Tomar en cuenta el nivel socioeconómico registrado oficialmente
- Responsabilidades económicas adicionales: Analizar otras obligaciones económicas de la familia (alimentos, servicios básicos, educación, etc.)
- Número de dependientes: Considerar cuántas personas dependen del ingreso familiar
- Gastos médicos preexistentes: Evaluar si la familia ya asume otros gastos de salud
Protección integral: salud y educación inclusiva
La decisión de la Corte no se limitó al derecho a la salud, sino que también abordó la situación educativa del menor, adoptando un enfoque integral de protección.
Situación educativa del menor
De otra parte, se verificó que el menor actualmente está fuera del sistema educativo, por lo que se adoptaron medidas para asegurar su acceso, sin desconocer el deber de corresponsabilidad que también recae en los padres.
El deber de corresponsabilidad implica, entre otras obligaciones:
- Adelantar anualmente el proceso de matrícula
- Suministrar la información requerida por la institución educativa
- Participar activamente en el proceso educativo del menor
- Asistir a las citas y seguimientos programados
- Garantizar la asistencia regular del menor a clases
Órdenes en materia de educación inclusiva
Para garantizar efectivamente el derecho a la educación inclusiva del menor, la Corte emitió órdenes específicas dirigidas a las autoridades educativas.
Orden a la Secretaría de Educación
Se ordenó a la secretaría de educación vinculada brindar acompañamiento a los representantes legales del menor en el trámite de matrícula en la institución educativa oficial o privada más cercana al domicilio, que cuente con:
- Las condiciones necesarias para la atención del menor
- Un servicio educativo inclusivo en aulas regulares de estudio
- Atención acorde con su diagnóstico de autismo
- Cumplimiento de los lineamientos del Decreto 1421 de 2017
Decreto 1421 de 2017: Educación inclusiva
La decisión de la Corte se fundamenta en el Decreto 1421 de 2017, que reglamenta la atención educativa a la población con discapacidad en el marco de la educación inclusiva.
Principio de inclusión
Todas las instituciones educativas deben garantizar el acceso, permanencia y calidad educativa para estudiantes con discapacidad, eliminando barreras físicas, comunicativas y actitudinales.
Ajustes razonables
Las instituciones deben realizar las modificaciones y adaptaciones necesarias para garantizar el aprendizaje de estudiantes con discapacidad, sin imponer una carga desproporcionada.
Plan Individual de Ajustes Razonables (PIAR)
Cada estudiante con discapacidad debe contar con un plan personalizado que identifique sus barreras de aprendizaje y establezca los apoyos necesarios.
Aulas regulares
La educación inclusiva se garantiza en aulas regulares junto con estudiantes sin discapacidad, promoviendo la integración y el aprendizaje colaborativo.
Implicaciones prácticas para las EPS
Esta decisión establece criterios claros que las EPS deben seguir al evaluar solicitudes de servicios complementarios por parte de pacientes que manifiestan no contar con recursos económicos.
Obligaciones de las EPS:
- No pueden limitarse a negar automáticamente servicios porque el paciente tenga algún ingreso
- Deben realizar un análisis proporcional de la capacidad económica real
- Tienen la carga de la prueba cuando el paciente afirma no contar con recursos
- Deben considerar todos los factores relevantes (distancia, dependientes, otros gastos, etc.)
- El silencio o falta de respuesta se interpreta a favor del paciente
- Deben garantizar que las barreras económicas no impidan el acceso a tratamientos necesarios
Recomendaciones para pacientes y familias
Los pacientes que se encuentren en situación de vulnerabilidad económica pueden hacer valer sus derechos siguiendo estas recomendaciones:
Manifestar la situación económica
Informar claramente a la EPS sobre la falta de recursos económicos para asumir los gastos relacionados con el tratamiento, ya sea transporte, copagos, medicamentos o cualquier otro servicio.
Aportar elementos de prueba disponibles
Aunque la carga de la prueba se traslada a la EPS, es útil aportar cualquier documento disponible que respalde la situación económica (certificados de Sisbén, declaraciones, recibos de servicios públicos, etc.).
Solicitar por escrito
Dejar constancia escrita de todas las solicitudes realizadas a la EPS, guardando copia de los documentos radicados y las respuestas recibidas.
Acción de tutela
Si la EPS niega la solicitud sin realizar un análisis adecuado o sin desvirtuar la afirmación del paciente, se puede interponer acción de tutela para proteger el derecho fundamental a la salud.
Conclusión
Esta decisión de la Corte Constitucional representa un avance significativo en la protección del derecho a la salud de las personas más vulnerables, especialmente aquellas con diagnósticos que requieren tratamientos continuos y especializados.
Principios fundamentales reafirmados
La sentencia reafirma varios principios esenciales del derecho a la salud: la primacía de la vida y la salud sobre consideraciones económicas, la protección reforzada de poblaciones vulnerables (menores, personas con discapacidad), y la obligación de las EPS de garantizar acceso real y efectivo a los servicios de salud. La inversión de la carga de la prueba es un mecanismo procesal que reconoce la asimetría entre el paciente vulnerable y la entidad de salud, facilitando la protección efectiva de derechos fundamentales.
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